急性乙型肝炎

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必須事先明確一點:急性乙型肝炎慢性乙型肝炎非常不同。急性乙型肝炎不需要抗病毒治療(慢乙肝必須要抗病毒治療),急性乙型肝炎預后好,大多可以痊愈,極少數轉為慢性乙型肝炎。

乙型肝炎病毒(HBV)感染在中國已經流行了多年;目前乙型肝炎雖是中國最重要的肝炎,但在急性病毒性肝炎中急性乙型肝炎已遠較甲型肝炎戊型肝炎為少,臨床初步診斷的急性乙型肝炎,大部分是慢性無癥狀HBV攜帶者(AsC)的急性活動。因此急性乙型肝炎已不很多見,臨床上須謹慎診斷。

目錄

臨床表現

肝臟是人體主要的代謝器官,可以接受眾多致病因子的刺激,諸如病原微生物、代謝影響和理化損害等。然而,肝臟對不同刺激的應答相當一致,不論何種病原,急性肝損害的臨床表現是大體近似的。在大體上,急性乙型肝炎與其它病毒引起的急性病毒性肝炎、甚至藥物引起的急性肝損害的臨床表現并無顯見的差異,細心檢查,尤其在病史中仍各有特點,而后需血清標志物確定。

臨床過程:潛伏期45-160日,平均90日。感染的病毒量可能是潛伏期差別的一個因素,但不是決定性的,大量輸血或針刺傳播都可以有或長或短的潛伏期。其臨床過程可分幾個病期。

黃疽前期:有非特異的前驅癥狀,與短暫的病毒血癥相應的低熱,關節酸痛,常誤診為上呼吸道感染。同時有不適、疲乏,突出癥狀是食欲不振、惡心嘔吐。黃疽前期可發生肝外病變和血清病樣綜合征:關節痛關節炎、蕁麻疹血管神經性水腫、血管炎性病變、腎臟病變、紫癜、漿液膜炎、心肌炎、胰腺炎等。黃疽前期癥狀的輕重和時間長短可有很大不同,可自數日至2周。也可無明顯黃疽前期,而以黃疸為最早的癥狀。

黃疸期:最初發現常是尿黃,反映血清直接膽紅素濃度升高;繼而鞏膜和皮膚黃染,糞便顏色變淺。黃疽1—2周內達高峰,此時大多熱退、胃腸道癥狀明顯好轉。食欲好轉是病情由極期開始緩解的常見標志。肝臟輕度腫大、質軟,有觸痛和叩擊痛。小部分病人肋下可觸及脾臟。血管蜘蛛痣可短暫出現。黃疸的消退要比其上升的時間緩慢得多,整個黃疽期1—6周。

恢復期:隨著黃疸的消退,癥狀逐漸好轉。血清丙氨酸轉氨酶(ALT)逐漸降低,急性乙型肝炎的膽紅素下降常早于丙氨酸轉氨酶(ALT)復常。極大多數病人在3-4個月內恢復。小兒急性乙型肝炎恢復比成人要快。在恢復期中病人仍可有疲乏和不適。臨床和血清學恢復后,肝組織病變減輕,但完全恢復須在半年以后。

疾病進展

由于個體對病毒感染—免疫狀態的差異,急性HBV感染的疾病進展,可從很容易被疏忽的輕微病癥,到致死性的的暴發性肝炎等多種表現。

無黃疸型乙型肝炎

無黃疸型乙型肝炎一般病情較輕。最輕的肝炎只有標志肝病的生化異常,卻不一定有特異的肝病癥狀;有癥狀的多以“感冒”或“腸胃違和”開始,這類病人常被漏診。而后癥狀可能發展。病人常感無原因的疲乏;食欲多正常;可有低熱、不適、肌肉關節酸痛,似為“感冒”卻不是呼吸道病毒所引起。大多隱襲起病,診斷時已難回憶確切的發病日期。ALT升高幅度不大。相當數量的無黃疽病例病情遷延。有的病人一時不易確定其為急性或慢性。

中國在60年代較廣泛開展過人群ALT普查,無癥狀的血清ALT升高約占人群的5%—10%。在HBsAg檢測發展以后,發現HBsAg檢出率在ALT異常者中為正常者的3倍,近半數ALT升高者為無黃疽的乙型肝炎。

黃疸型乙型肝炎

黃疽型乙型肝炎典型,卻遠不如無癥狀HBV感染和無黃疸乙型肝炎常見。急性起病,發病時間較易確定。有較明顯的前驅癥狀,HBsAg陽轉、ALT升高,隨之出現黃疸。明顯的厭食、惡心、嘔吐,黃疽停止發展的同時,癥狀明顯好轉。隨后生化改變逐漸正常,病毒抗原血清轉換。黃疽型肝炎較易恢復。

一般而言,黃疸不及甲型肝炎明顯,膽紅素早于ALT復常。

暴發性乙型肝炎

暴發性乙型肝炎不足急性乙型肝炎的1%。病情可迅猛發展,在10日內出現肝性腦病而黃疽尚不明顯,或在典型的急性發病后,黃疸迅速加深,反復嘔吐,逐漸出現其它肝衰竭癥狀。但較為嚴重,需要及時處理。

淤膽型肝炎

淤膽型肝炎可發生于任何一種病毒性肝炎的急性期或慢性期。急性乙型肝炎中的發生率約2%-3%,老年肝炎可達10%以上。

恢復期合并疾病

急性乙型肝炎的自然病程一般在4個月內,少數至6個月臨床完全恢復,個別超過6個月,如持續好轉,近期內完全康復,仍可診斷急性肝炎。

復發性肝炎

典型的急性乙型肝炎恢復后可有復發,復發率2%-5%,遠低于甲型肝炎的15%。一般較首次發病為輕,常僅ALT波動,或有輕微黃疸;也有近似首次發病者。在恢復與復發之間較常殘留肝功試驗的某些異常,也有完全正常者。肝組織學表現為復發性腺泡內炎癥。大多可完全恢復,亦有一些病人發展至慢性病變。

肝炎后綜合征

少數病人急性肝炎后仍感焦慮、疲乏、食欲不振,右上腹部不適??赡苡|及肝臟邊緣,有壓痛。持續數周或數月。多見于對肝炎稍有知識,對后果頗有顧慮的病人。血清轉氨酶可輕度增高,如反復波動提示慢性化。復發和肝炎后綜合征的病人都須謹慎除外病變的慢性化。診斷須較長時間觀察:ALT長期穩定,無肝病相關的客觀表現。

急性肝炎恢復后的一年內肝組織仍可殘留一些輕微改變,如匯管區淋巴細胞浸潤、纖維化;肝細胞略顯腫脹可有脂肪變性等。急性肝炎后近期肝活檢,較難區別恢復期殘留表現與輕微的慢性病變。

轉為慢性乙型肝炎

估計有5%—10%的急性乙型肝炎移行為慢性乙型肝炎。中國急性乙型肝炎中隱藏AsC的急性活動,故急性乙型肝炎慢性化的統計數偏高。是否慢性化主要取決于病人的年齡和免疫狀態。

嬰幼兒期感染易發展為慢性,HBeAg(+)攜帶者母親的新生兒最具高危性(80%—90%);6歲前發展為慢性感染的約30%。成人感染的慢性化率很低,僅≤5%,成年易感者常經歷無癥狀感染,發病的表現為急性乙型肝炎。 應用免疫抑制劑和細胞毒藥物的病人、血液透析的慢性腎衰竭病人,常缺乏較明顯的急性期表現,病情遷延。

實驗室檢查

血清生化實驗

ALT活性急劇上升、緩慢下降。ALT一般高達正常高值的十余倍甚至數十倍。ALT值表示炎癥活動的程度,與組織破壞的重度不明顯相關。ALT峰值后滯留不下或AST超過ALT,需警惕轉為重癥或慢性肝炎的可能。

總膽紅素50μmol/L以上可見黃疸,黃疸型急性乙型肝炎峰值均數約為120μmol/L??偰懠t素水平標志干細胞損害的程度,急速發展的高水平膽紅素血癥表示病變嚴重,持續快速增高者警惕重癥肝炎可能。

尿液的膽紅素和尿膽原都會增加;糞膽原則減少。

乳酸脫氫酶(LDH)標志肝損害的程度,其上升幅度超過轉氨酶時可能發生重癥肝炎。病變較重時堿性磷酸酶(ALP)、γ谷氨酰轉肽酶(γGT)可輕微升高。

血清病毒標志物

HBeAg可出現在ALT升高之前,在自限性病程中,HBeAg最早消失。HBV DNA出現在發病前數周,ALT峰值后逐漸降低。急性乙型肝炎的病毒標志物遠遠沒有慢性乙型肝炎那么重要。因為大多數急性乙型肝炎都是自限性疾病。感染乙肝病毒后可獲得抗體。

治療

絕大多數急性乙型肝炎是自限性疾病,僅僅通過休息、營養和一般對癥處理即可恢復。但極少病例可復發,或轉為慢性肝炎。并無特異性治療,主要強調對癥和支持處理。病情恢復主要是其自然結果,一般治療很能縮短其自然病程。

急性乙型肝炎不需要抗病毒治療。

參看

參考文獻

乙肝科普知識

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