美國肝病研究學會慢性乙肝防治指南

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據2004年流行病學數據顯示,全球HBV感染者達3.5億,我國更是乙肝發病大國。HBV感染者發生肝硬化、肝臟代償以及肝細胞癌的風險增加,因此向慢性乙肝宣戰已成為全球肝病醫生、抗乙肝病毒藥物研發機構的重要使命。2005年中國乙肝防治指南出臺,2006年乙肝防治被列入國家“十一五”規劃,2007年美國肝病研究學會(AASLD)又推出新版乙肝防治指南。從本期開始,本報將對AASLD指南進行連續報道,并請國內肝病專家對指南進行解讀,希望廣大讀者積極參與,把您在臨床實踐中遇到的問題以及您的意見和建議告訴我們,我們將邀請專家為您解答。

目錄

監測高危人群推薦意見

1. HBV感染高發地區出生的人,男性同性戀者,吸毒者,透析病人,艾滋病感染者,妊娠女性,HBV感染者直系親屬、家族成員,與乙肝病毒感染者有性接觸者,應該接受乙肝病毒感染檢測。應檢測HBsAg和抗-HBs,血清學陰性者應注射疫苗(Ⅰ)。

預防乙肝病毒傳播的推薦意見

2. 告誡HBsAg攜帶者如何防止乙肝病毒傳播(如性交時使用安全套,不共用牙刷、剃須刀,覆蓋創面,不捐獻器官,但可共用餐具,可參加非接觸性體育活動,入學無限制)(Ⅲ)。

3. HBsAg攜帶者的性伴侶及其家屬如血清學陰性應該注射疫苗(Ⅲ)。

4. 母親為HBV感染者的新生兒,在出生時應該注射乙肝高價免疫球蛋白(HBIG)和乙肝疫苗,并隨后按推薦完成乙肝疫苗連續接種(Ⅰ)。

5. 高危人群如母親為HBV感染者的嬰兒、衛生保健工作者、透析患者、攜帶者的性伴侶,都應該接受疫苗應答檢測(Ⅲ)。

嬰兒應于9~15個月時接受疫苗應答檢測,其他人于最后1次接種后1~2個月時檢測疫苗應答情況(Ⅲ)。

長期血液透析病人應每年跟蹤隨訪,監測疫苗應答情況(Ⅲ)。

6. 乙肝病毒攜帶者應禁或限制飲酒(Ⅲ)。

7. 僅有抗-HBc陽性者和來自HBV低流行地區無HBV危險因素的人,應該接受全程乙肝疫苗注射(Ⅱ-2)。

HBV相關性肝病進展的影響因素

與肝硬化發生率高有關的宿主和病毒危險因素包括年齡大(長期感染),HBV基因C型,HBV DNA水平高,飲酒,合并HCV、HDV或HIV感染;與肝硬化或肝癌發生危險高相關的環境因素包括重度酗酒,致物質如黃曲霉毒素和吸煙量大。

與肝癌相關的宿主和病毒危險因素包括男性,肝癌家族史,老年人,有抗-HBe到HBeAg 回復史,存在肝硬化,HBV基因C型,核心啟動子變異,同時感染HCV。盡管肝硬化是肝癌的重要危險因素,但是30%~50%與HBV感染有關的肝癌患者沒有肝硬化。

最近幾項前瞻性隨訪研究表明,HBeAg陽性和HBV DNA水平高是將來發展為肝硬化或肝癌的獨立危險因子。在這些研究中大多數攜帶者可能在圍產期感染HBV,而且他們的平均年齡在研究入組時大約40歲,這些資料預示HBV高復制持續超過40年,與肝癌危險增加有關。然而,由于慢性HBV感染自然波動,高載量HBV DNA在某一時間點對攜帶者預后預測的準確性可能是有限的,HBeAg陽性和高載量HBV DNA的年輕攜帶者肝癌發生危險明顯低于年齡大的攜帶者。

對慢性HBV感染者的初始評估

8. 對新近診斷為慢性HBV感染者的初始評估應包括病史,體格檢查實驗室檢查(血小板計數、各類肝臟指標、凝血酶原時間、HBV DNA、HBeAg/抗-HBe、除外混合感染的檢測、AFP,必要時超聲或肝活檢)(Ⅲ)。

9. 所有慢性HBV感染者而沒有對甲肝病毒產生免疫者,應該接種甲肝疫苗2次(Ⅱ-3)。


監測HBV感染者的推薦意見

10. 符合慢性乙型肝炎診斷標準的HBeAg陽性和HBeAg陰性病人,均應評估其是否需要治療(Ⅰ)。

11. HBeAg陽性患者(圖1):

ALT 水平持續正常的HBeAg陽性患者,應間隔3~6個月監測1次ALT,當ALT水平升高時,應加大ALT和HBV DNA監測次數。應間隔6~12個月檢測1次HBeAg狀態(Ⅲ)。

HBeAg陽性、HBV DNA>20000IU/ml的患者如ALT升高處于1~2×ULN持續3~6個月,或HBeAg陽性且HBV DNA>20,000 IU/ml ,年齡在40歲以上者,應該考慮肝活檢,肝活檢顯示中/重度炎癥或重度纖維化應該考慮治療(Ⅲ)。HBeAg陽性、HBV DNA>20000IU/ml的患者如ALT升高>2×ULN持續3~6個月后,應考慮治療(Ⅲ)。

12. HBeAg陰性患者(圖2):

ALT正常和HBV DNA<2000 IU/ml的HBeAg陰性患者,第1年內應每隔3個月監測1次ALT,以確定其是否真正處于非活動性攜帶狀態,然后每隔6~12個月檢測1次(Ⅲ)。

如果ALT或AST高于正常上限,應檢測HBV DNA和加大ALT、AST檢測次數(Ⅲ)。

肝癌監測推薦意見

13.40歲以上亞洲男性及50歲以上亞洲女性HBV感染者、肝硬化患者、有HCC家族史的患者、20歲以上非洲HBV感染者、40歲以上ALT持續或間斷升高和(或)HBV DNA>2000IU/ml的患者,應接受HCC監測,每6~12個月接受1次超聲檢查(Ⅱ-2)。

14. 如果因條件所限無法行超聲檢查,可定期檢測AFP(Ⅱ-2)。

[李志群 摘譯自Hepatology 2007,45(2):507]

慢性乙型肝炎的治療目標是持續抑制HBV 復制,延緩肝病進展。最終目標是阻止肝硬化、肝衰竭肝細胞癌的發生。療效評價指標包括:ALT復常、HBV DNA水平降低、HBeAg消失伴或不伴HBeAb陽性,肝臟組織學改善。目前在美國,有6種藥物被批準用于治療成人慢性乙肝。

干擾素治療有明確療程,核苷類似物治療通常持續至達到一些治療終點,之所以存在這種差異是由于干擾素具有免疫調節作用。對于HBeAg陽性患者,如果采用目前治療方法達到HBeAg血清轉換后停止治療,50%~90%的患者能獲得持續病毒抑制;對于HBeAg陰性患者,即使HBV DNA被抑制至檢測水平以下(PCR法)1年以上,仍易復發,因此停止治療的終點尚不清楚。

關于聯合治療,指南認為,目前沒有一種聯合治療方案取得的持續應答率高于單藥治療。盡管同拉米夫定單藥治療相比,有幾種聯合方案能降低拉米夫定耐藥率,但尚無數據證實,耐藥發生危險低的藥物聯合應用能使耐藥率降低。

15. HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者

a.ALT升高兩倍以上或者肝活檢有中重度肝炎,并且HBV DNA>20000 IU/ml,這些病人應該接受治療。(Ⅰ)

◆對代償性肝硬化患者的治療應延遲3~6個月,以觀察其間患者是否發生HBeAg血清轉換。(Ⅱ-2)

◆伴有黃疸、ALT突然升高的病人應該立刻接受治療。(Ⅲ)

◆初始治療可以采用目前已被批準的6種抗病毒藥物,但優先推薦聚乙二醇(peg)IFN-α、阿德福韋或者恩替卡韋。(Ⅰ)

b.ALT持續正?;蜉p微增高(<2倍正常值)的病人通常不采取治療。(Ⅰ)

◆對ALT上下波動或者輕微升高的病人應該考慮肝活檢,尤其是年齡大于40歲者。(Ⅱ-3)

◆如果肝活檢有中重度壞死性炎癥,或重度肝纖維化就應開始治療。(Ⅰ)

c.ALT升高超過正常兩倍以上的兒童,如果ALT持續升高超過6個月,應考慮治療。(Ⅰ)

◆可采用IFN-α或拉米夫定。(Ⅰ)

16.HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者

血清HBV DNA>20000 IU/ml,并且ALT>2倍正常值者,應考慮治療。(Ⅰ)

◆HBeAg陰性伴HBV DNA處于2000~20000 IU/ml水平,且ALT在正常邊界或者輕微升高的患者,應該考慮肝活檢。(Ⅱ-2)

◆如果肝活檢有中度或者重度炎癥,或重度肝纖維化應開始治療。(Ⅰ)

◆初始治療可以采用已被批準的6種抗病毒藥物,但是由于長期治療的需要,最好用聚乙二醇IFN-α、阿德福韋或者恩替卡韋(pegIFN-α、阿德福韋、恩替卡韋和替比夫定Ⅰ類推薦, IFN-α和拉米夫定Ⅱ-1類推薦)。

17.既往對干擾素(IFN或pegIFN-α)治療無應答的患者,如符合以上條件,可采用核苷類似物治療。(Ⅰ)

18.核苷類藥物治療至少6個月后,血清HBV DNA下降<2log,證明病人初始治療失敗,應采用其他治療選擇。(Ⅲ)

乙肝科普知識

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